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何かあればこちらへどうぞ 

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<!--氏名の行▼-->
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<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">氏名<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
<td style="padding-left:4px;">姓：<input type="text" name="c_name" size="6">名：<input type="text" name="c_name2" size="6"></td>
</tr>
<!--氏名の行▲-->

<!--メールアドレスの行▼-->
<tr bgcolor="#FFFFFF">
<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">メールアドレス<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
<td style="padding-left:4px;">
<input type="text" name="c_mailaddress" size="24"><br /></td>
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<!--メールアドレスの行▲-->

<!--確認用メールアドレスの行▼-->
<tr bgcolor="#FFFFFF">
<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">確認用メールアドレス<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
<td style="padding-left:4px;">
<input type="text" name="c_ckmailaddress" size="24"><br /></td>
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<!--確認用メールアドレスの行▲-->

<!--都道府県の行▼-->
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<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">都道府県<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
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<select name="c_pref"><option value=''>選択してください</option><option value="北海道">北海道</option><option value="青森県">青森県</option><option value="岩手県">岩手県</option><option value="宮城県">宮城県</option><option value="秋田県">秋田県</option><option value="山形県">山形県</option><option value="福島県">福島県</option><option value="茨城県">茨城県</option><option value="栃木県">栃木県</option><option value="群馬県">群馬県</option><option value="埼玉県">埼玉県</option><option value="千葉県">千葉県</option><option value="東京都">東京都</option><option value="神奈川県">神奈川県</option><option value="新潟県">新潟県</option><option value="富山県">富山県</option><option value="石川県">石川県</option><option value="福井県">福井県</option><option value="山梨県">山梨県</option><option value="長野県">長野県</option><option value="岐阜県">岐阜県</option><option value="静岡県">静岡県</option><option value="愛知県">愛知県</option><option value="三重県">三重県</option><option value="滋賀県">滋賀県</option><option value="京都府">京都府</option><option value="大阪府">大阪府</option><option value="兵庫県">兵庫県</option><option value="奈良県">奈良県</option><option value="和歌山県">和歌山県</option><option value="鳥取県">鳥取県</option><option value="島根県">島根県</option><option value="岡山県">岡山県</option><option value="広島県">広島県</option><option value="山口県">山口県</option><option value="徳島県">徳島県</option><option value="香川県">香川県</option><option value="愛媛県">愛媛県</option><option value="高知県">高知県</option><option value="福岡県">福岡県</option><option value="佐賀県">佐賀県</option><option value="長崎県">長崎県</option><option value="熊本県">熊本県</option><option value="大分県">大分県</option><option value="宮崎県">宮崎県</option><option value="鹿児島県">鹿児島県</option><option value="沖縄県">沖縄県</option><option value="その他海外">その他海外</option></select><br /></td>
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<!--都道府県の行▲-->

<!--携帯電話番号の行▼-->
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<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">携帯電話番号<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
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<input type="text" name="c_mobile" size="14"><br /></td>
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<!--携帯電話番号の行▲-->

<!--携帯メールアドレスの行▼-->
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<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">携帯メールアドレス<b style="color:red;">*</b>&nbsp;</td>
<td style="padding-left:4px;">
<input type="text" name="c_mobilemail" size="24"><br /></td>
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<!--携帯メールアドレスの行▲-->

<!--何かあればこちらへどうぞの行▼-->
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<td bgcolor="#E6F4FA" width="35%" style="color:#000000;text-align:right ;">何かあればこちらへどうぞ&nbsp;</td>
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<!--何かあればこちらへどうぞの行▲-->
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